CONIZAÇÃO DO COLO DO ÚTERO

A conização é a forma mais adequada de tratamento das lesões precursoras do câncer de colo de útero (NIC2/3 e adenocarcinoma in situ).

Esse simples procedimento reduz o número de casos e a mortalidade pelo câncer de colo uterino.

É importante entender que as neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau (NIC2/3) e o adenocarcinoma in situ não são classificadas com câncer invasor. São lesões pré-cancerígenas. São lesões que quando não tratadas podem levar ao desenvolvimento de um câncer invasor.

A evolução das lesões pré-cancerígenas até chegar a um câncer invasor pode levar muitos anos. Por isso a importância de fazer os exames preventivos do câncer de colo do útero periodicamente com seu ginecologista.

A descoberta de uma lesão de alto grau não deve ser vista como um problema e sim como uma solução, pois através de um rápido procedimento de conização essas lesões têm cura.

A utilização de métodos destrutivos (como a cauterização química, elétrica ou a crioablação) devem ser evitados como tratamento das lesões precursoras do câncer de colo do útero. O maior motivo é porque essas modalidades de tratamento não fornecem material para ser enviado para a biópsia. Se não existe biópsia, não existe a possibilidade da confirmação diagnóstica e não existe como saber se a lesão foi retirada em sua totalidade.

Conização do colo do útero e cirurgia de alta frequência - CAF

Atualmente, já está demonstrado através de vários estudos que as neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau (NIC2/3) têm cura. Essas lesões são causadas no colo do útero pela infecção por HPV. O tratamento dessas neoplasias de alto grau (NIC2/3) evita o aparecimento de um câncer de colo do útero.

O diagnóstico e tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais e do adenocarcinoma in situ é de fundamental importância na prevenção do carcinoma invasor ou do adenocarcinoma invasor do colo uterino. Com o tratamento adequado temos a oportunidade a atuar e impedir sua evolução para o câncer invasor.

Para tornar esse texto mais fácil de ser entendido pelo público leigo, irei descrever esse procedimento com conização por CAF. Mas você pode escutar outros especialistas falando em exérese da zona de transformação (EZT) tipo I ou II, além de LLETZ ou LEEP.

O que é conização do colo do útero?

A conização do colo do útero é um procedimento que tem por objetivo retirar e tratar as lesões pré-cancerígenas causada pelo HPV. A conização realiza a remoção de um pequeno pedaço do colo do útero, que na maioria das vezes, é o suficiente para tratamento e cura das lesões intraepiteliais cervicais de alto grau (NIC 2/3).

A conização do colo do útero pode ser realizada através de algumas técnicas como laser, bisturi frio e CAF.

Conização com laser de CO²

Segundo a ASCCP, a cirurgia a laser de dióxido de carbono foi amplamente adotada por muitos ginecologistas entre as décadas
de 1970 e 1980, mas seu uso passou a ser menor após a adoção generalizada da eletrocirurgia (CAF).


A conização com cirurgia de alta frequência (CAF) tem um custo muito menor quando comparada a cirurgia a laser, oferecendo resultados muito similares quando realizada por um profissional experiente.

Conização com bisturi frio

Quando falamos em conização com bisturi frio, queremos dizer que esse procedimento é realizado com um simples instrumento cirúrgico de corte chamado de bisturi.

Muitos colposcopistas indicam essa técnica para os casos nos quais existem a suspeita de carcinoma invasor ou adenocarcinoma in situ. Entretanto, mesmo com essas indicações, alguns outros especialistas acreditam que, nas mãos de um médico experiente, a conização por CAF pode fornecer uma amostra adequada para confirmação do diagnóstico.

A CAF apresenta vantagens em relação à conização a frio por ser um procedimento simples que pode ser realizado dentro de um consultório médico sob anestesia local, com baixo risco de complicações, de fácil execução e aprendizado.

Conização por CAF

A conização por cirurgia de alta frequência (CAF) é a primeira escolha para o tratamento das lesões precursoras do câncer de colo do útero. 

CAF, que é a abreviação para Cirurgia de Alta Frequência, é apenas a técnica utilizada para se realizar o corte ou a cauterização em um tecido. Com esta técnica utilizamos um bisturi elétrico, com o qual podemos realizar mínimas biópsias, biópsias ampliadas ou cirurgias mais complexas. Esta técnica pode ser utilizada por um dermatologista para fazer pequenas biópsias de pele, como também por um cirurgião plástico para realizar diversos procedimentos de maior ou menor porte. Na verdade, a Cirurgia de Alta Frequência é utilizada por praticamente todas as especialidades cirúrgicas.

No Brasil, o termo CAF acabou sendo utilizado como sinônimo de conização. Quando uma paciente relata ter sido submetida a uma CAF, entendemos prontamente que ela realizou um procedimento de conização do colo do útero pela técnica de eletrocirurgia.

Numa CAF podemos utilizar agulhas retas ou alças circulares ou quadradas. As alças são constituídas por um fio que conduz energia elétrica de baixa voltagem e alta frequência, que permite o corte do tecido e a remoção lesão provocada pelo HPV.

Existem alças de vários tamanhos. A escolha da alça deve ser baseada na extensão da lesão a ser retirada, na profundidade a qual se deseja alcançar e no desejo da paciente em engravidar no futuro.

Conização

A maioria das lesões se encontra numa profundidade de até 2 cm do colo uterino. Desta forma, não devemos agredir a paciente mais do que o próprio vírus do HPV. O supertratamento, ou seja, a retirada de maior quantidade de tecido do que o necessário, pode causar grandes prejuízos a paciente. Por esse motivo, se faz necessário procurar um profissional experiente.

A conização por CAF poder ser realizada no consultório com anestesia local, ou no centro cirúrgico sob sedação leve. Porém, independente de onde seja realizada, a técnica da CAF é a mesma.

Eu não realizo esse procedimento no meu consultório, devido a localização da minha sala e dificuldade de acesso a um serviço de emergência em caso de complicações. As complicações são raras, entre elas podemos citar um sangramento excessivo. Algumas pacientes podem apresentar uma queda abrupta da pressão arterial e desmaiar, muitas vezes esses desmaios são ocasionados por uma ansiedade excessiva. Para evitar esse tipo de situação, opto pela realização desse procedimento em centro cirúrgico sob efeito de uma sedação leve. A paciente irá dormir por alguns minutos enquanto realizo a conização por CAF.

Como é realizado o procedimento de conização por CAF?

A paciente é colocada deitada numa mesa ginecológica.

Caso a anestesia seja local, o medicamento é injetado diretamente no colo do útero.

Caso a anestesia seja uma sedação leve, a medicação será injetada numa veia do braço e a paciente irá dormir após alguns poucos segundos.

Quando este procedimento é realizado sob sedação, é necessário que a paciente faça um jejum de 8 horas. O objetivo é evitar vômitos e o risco que esse vômito entre no pulmão, o que chamamos de broncoaspiração. Também é importante que a paciente esteja com um acompanhante, a fim de auxilia-la ao acordar.

Após limpeza do colo do útero com solução degermante (solução que retira os germes), ocorre a colocação de um espéculo vaginal (vulgarmente conhecido como bico de pato). Quando o médico consegue uma boa visualização da lesão a ser removida, ele aciona uma caneta na qual se encaixa a alça de alta frequência para o corte e retirada da lesão do colo do útero, em formato de cone.

A paciente é colocada deitada numa mesa ginecológica.

Caso a anestesia seja local, o medicamento é injetado diretamente no colo do útero.

Caso a anestesia seja uma sedação leve, a medicação será injetada numa veia do braço e a paciente irá dormir após alguns poucos segundos.

Quando este procedimento é realizado sob sedação, é necessário que a paciente faça um jejum de 8 horas. O objetivo é evitar vômitos e o risco que esse vômito entre no pulmão, o que chamamos de broncoaspiração. Também é importante que a paciente esteja com um acompanhante, a fim de auxilia-la ao acordar.

Após limpeza do colo do útero com solução degermante (solução que retira os germes), ocorre a colocação de um espéculo vaginal (vulgarmente conhecido como bico de pato). Quando o médico consegue uma boa visualização da lesão a ser removida, ele aciona uma caneta na qual se encaixa a alça de alta frequência para o corte e retirada da lesão do colo do útero, em formato de cone.

Procedimento de conização 1
Procedimento de conização 2
Procedimento de conização 3

Após a retirada deste tecido em formato de cone, realiza-se uma revisão da ferida operatória e a cauterização de vasos que estejam sangrando.

Uma conização por CAF não dura mais que 30 minutos.

Após o procedimento no centro cirúrgico, a paciente é novamente encaminhada ao quarto, onde se alimenta. A alta hospitalar é dada imediatamente após a paciente se recuperar da sedação anestésica.

Muitas pacientes perguntam se é necessário fazer um corte na barriga. A resposta é não. A paciente não fica com qualquer cicatriz na pele.

O material removido através da conização do colo uterino é enviado ao laboratório para a realização da biópsia. Essa análise é realizada por um médico patologista e irá confirmar o diagnóstico e avaliar se a lesão foi removida em sua totalidade. Um diagnóstico de margens livres significa que a lesão foi completamente removida.

Orientações antes de fazer a conização por CAF

Cuidados após fazer a conização por CAF

A recuperação após uma CAF, geralmente é bem tranquila. Podem ocorrer cólicas leves, que de uma forma geral melhoram com o uso de medicação, a qual deverá ser prescrita pelo seu médico.

Imediatamente após a conização por CAF pode ocorrer um pequeno sangramento. Mas não é incomum haver qualquer sangramento. 

Um sangramento de maior quantidade pode ocorrer de 5 a 10 dias após o procedimento. Ele acontece em decorrência da queda da casquinha que se forma sobre a ferida operatória. Essa casquinha pode cair por inteira e causar um sangramento de quantidade um pouco maior que uma menstruação. Porém, se essa casquinha cair aos poucos e em pequenos pedaços, a paciente poderá perceber um sangramento de pequena quantidade, porém mais constante.

Um pequeno sangramento ou um corrimento tipo “água de carne” pode durar até 40 dias. Esse é o tempo necessário para que ocorra uma completa cicatrização.

Geralmente, os protetores íntimos diários, ou absorventes internos (tamanho mini), são suficientes para conter o sangramento decorrente do procedimento. Não recomendo o uso de coletores menstruais.

No mesmo dia do procedimento a paciente já pode caminhar, subir escadas e fazer pequenas tarefas domésticas que não exigem esforços. 

A ingestão de bebidas alcoólicas é permitida no dia seguinte ao procedimento. Não há necessidade de nenhuma dieta específica ou restrição alimentar. Alimentação normal.

Atividades físicas intensas como correr, pular ou levantar pesos devem ser evitadas por 30 dias.

Relações sexuais não deverão ser realizadas nos próximos 40 dias.

Os banhos de mar e piscina também deverão ser evitados por 40 dias, isso para evitar o contato da ferida operatória com água que poderá estar contaminada.

O tempo de afastamento do trabalho irá depender, principalmente, do tipo de trabalho realizado pela paciente e do tamanho da lesão que deverá ser removida. O melhor é conversar diretamente com o médico que irá realizar a sua conização.

Em caso de hemorragia (sangramento de grande quantidade associado a saída de grandes coágulos), corrimento de odor fétido (cheiro de podre), febre ou dor tipo cólica que não melhora com a medicação prescrita, um médico deverá ser consultado o mais rápido possível.

Possíveis complicações da conização por CAF

São raras as complicações imediatas após o procedimento.

A ocorrência de sangramento excessivo, ou mesmo hemorragia, é muito rara. O que ocorre na maioria das vezes, são pacientes que apresentam alguma irregularidade menstrual, que pode ser confundida com um sangramento em excesso.

Dor do tipo cólica que pode ocorrer após a conização por CAF, geralmente é leve e melhora com medicação.

O risco de infecção é muito baixo. O que ocorre geralmente são pacientes com infecções prévias não tratadas. O mais comum, e que também tem baixa incidência, é ocorrer uma infecção urinária devido à manipulação. Pacientes com quadro de infecções urinárias de repetição são mais susceptíveis esse tipo de complicação.

A longo prazo, o risco em relação a uma gravidez futura é pequeno quando ocorre a retirada de pequena quantidade de tecido. O risco de ocorrer uma fraqueza no colo, chamada de Incompetência Istmo Cervical, ocorre principalmente quando se retira mais que 1,7 cm de profundidade do colo.

O fechamento completo do orifício por onde sai o bebê e a menstruação é raro nas conizações realizadas através da cirurgia de alta frequência (CAF). Essa complicação é mais comum quando se realiza a conização com bisturi frio.

A lesão pode reaparecer após o tratamento de conização por CAF

Para mim, o maior risco da conização por CAF é de retirarmos apenas uma parte da lesão, ou seja, quando a biópsia nos revela uma peça cirúrgica com margens comprometidas. Quanto mais pouparmos colo para diminuir o risco de uma complicação obstétrica futura, maior o risco de retirarmos apenas uma parte da lesão. Quando isso ocorre, devemos reavaliar essa paciente alguns meses depois e decidirmos se ela irá precisar de uma nova conização. Em resumo, acredito que o maior risco da paciente é necessitar de uma nova conização.

A recidiva da lesão também pode ocorrer, mas isso também é pouco frequente. A recidiva da lesão é quando retiramos a lesão por inteiro, com margens livres, e a paciente apresentar novamente a lesão nos exames preventivos de acompanhamento. Por isso o acompanhamento posterior a conização com seu ginecologista é tão importante.

Não fique com medo, a conização por CAF é muito simples e segura. O maior risco não é a realização desse procedimento. O maior risco é ficar com uma lesão causada por HPV e que não sumiu espontaneamente. O maior risco é o de não tratar uma lesão pré-cancerígena, que pode virar um câncer invasor no futuro.

Vou poder engravidar após uma conização por CAF?

Sim, você poderá engravidar no futuro.

Mas é importante que você relate ao seu obstetra a realização desse procedimento. Ele irá avaliar seu colo de útero e risco de uma incompetência istmo cervical (o risco de uma fraqueza desse colo). Diante de um diagnóstico de incompetência istmo cervical, seu obstetra irá avaliar a possibilidade de realizar uma cerclagem, ou seja, dar uns pontos ao redor do colo para mantê-lo fechado.

No que se refere a conização por CAF, você não terá problema algum para engravidar. O risco é o colo ficar “fraco” e não aguentar o peso do feto. Nesse caso, ele poderá abrir e ocorrer um abortamento ou parto prematuro.

Estudos mostram que o risco de parto prematuro foi maior nas pacientes submetidas a conização com retirada de um cone (peça cirúrgica) com profundidade maior que 1,7 cm.

Quando se retira um pedaço do colo do útero com profundidade superior a 3 ou 4cm de profundida, o risco de complicações obstétricas obviamente será maior.

Um bom profissional irá sempre avaliar o grau da lesão (se NIC 1,2 ou 3), a idade da paciente e o seu desejo de gravidez futura. O objetivo é evitar a retirada de grandes pedaços de colo do útero sem necessidade. O super tratamento desnecessário pode trazer prejuízos evidentes a pacientes que desejam engravidar futuramente.

PREVENÇÃO É SEMPRE A MELHOR ESCOLHA!

Referências

  1. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.
  2. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA). Câncer do colo do útero. Revista brasileira de cancerologia, Rio de Janeiro, v.46, n. 4, p.351-354, out./dez. 2000. (Condutas do INCA/MS).
  3. Apgar B., Brotzman G., Spitzer M. Colposcopia: Princípios e Prática. Atlas e Texto. Segunda edição. Capítulo 7. 129-158

E. J. MAYEAUX, JR. MD; J. THOMAS COX, MD. Tratado e atlas de colposcopia moderna. ASCCP (colocar link). Terceira edição 2012.